2020年执业药师《西药一》新增考点：遗传药理学与临床合理用药
遗传药理学属于一门边缘学科，但同时也为提高药物疗效和减少不良反应提供了新的研究思路，且已有相关证据证明基因在药物疗效和不良反应方面确实有一定的影响作用。
新增考点：
| 药物反应差异与遗传因素 | 机体因素 | 年龄、性别、遗传因素、疾病状态和心理因素等 | |
| 遗传因素 | 同卵双生子和异卵双生子对药物代谢或反应差异显著；异卵双生子安替比林和香豆素半衰期的变异程度比同卵双生子高6 ~22倍 | ||
| 影响药动学 | 通过引起药物代谢酶、药物转运体以及药物结合蛋白等的表达或功能发生改变，从而导致药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄发生改变，最终影响药物在作用部位的浓度 | ||
| 影响药效学 | 改变药物作用靶点对药物的反应性或敏感性以及下游信号分子的遗传多态性对药物效应的影响，而不影响作用部位药物的浓度 | ||
| 基因多态性 | 在一随机婚配的群体中，染色体同-基因位点上的基因型通常分为限制性片段长度多态性(RFLP) ，DNA重复序列多态性和单核苷酸多态性(SNP) | ||
| SNP是分布最广泛含量最丰富、最稳定的一种可遗传的变异，通过影响基因的表达水平或所编码蛋白的氨基酸组成和功能而发挥作用 | |||
| 药动学差异 | 乙酰化作用 | 通过N-乙酰基转移酶将异烟肼转变为乙酰化异烟肼而灭活 | |
| 人群可分快代谢者和慢代谢者，慢代谢者是由于乙酰化酶的遗传缺乏，故代谢较慢；慢代谢者有80%发生多发性神经炎 | |||
| 异烟肼在体内使维生素B6失活，导致维生素B6缺乏性神经损害，故一般服异烟肼需同时服用维生素B6以减轻此不良反应 | |||
| 少数患者发生肝损害者中86%是快代谢者，乙酰化异烟肼在肝中可水解为异烟酸和乙酰肼，后者有肝毒作用 | |||
| 通过N-乙酰基转移酶进行乙酰化代谢的药物磺胺二甲嘧啶、苯乙肼、普鲁卡因胺、甲基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、氨苯砜等 | |||
| 水解作用 | 血浆假性胆碱酯酶缺乏的人对琥珀胆碱水解灭活能力减弱，常规剂量应用时可以引起呼吸肌麻痹时间延长 | ||
| 氧化作用 | 异喹胍氧化多态性 | 异喹胍4′-羟化代谢由CYP2D6催化，PM不能对异喹胍进行4′-羟化代谢 | |
| 异喹胍PM者服用异喹胍时，会增加中毒危险 | |||
| S-美芬妥英代谢多态性 | R-美芬妥英经历N位去甲基代谢 | ||
| 相关药物均经过CYP2C19氧化代谢，如地西泮、萘普生、普萘洛尔、奥美拉唑、甲苯磺丁脲、苯妥英钠、双氯芬酸、S-华法林、四羟基大麻酚、替诺昔康、吡罗昔康、布洛芬、氯喹、丙米嗉等 | |||
| 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 | 表现为溶血性贫血，在吃蚕豆或服用伯氨喹啉类药物后可出现血红蛋白尿、黄疽、贫血等急性溶血反应 | ||
| G-6-PD缺乏症使用氧化性药物时容易发生药物性溶血 | |||
| 乙醛脱氢酶与乙醇脱氢酶异常 | 乙醛脱氢酶是乙醇代谢的关键酶，约50%的亚洲人缺乏 | ||
| 乙醛脱氢酶缺乏者饮酒后血中乙醛水平明显升高，导致血管扩张以及营养障碍症状，出现面部潮红、心率增快、出汗、肌无力等 | |||
| 乙醇脱氢酶（乙醇代谢的另一种酶）所起作用约比通常的快5倍，这类人饮酒后也导致乙醛累积，引起广泛的血管扩张、面部潮红，以及代偿性心动过速 | |||
| 药效学差异 | 华法林活性降低 | 某些个体在应用治疗量的华法林后表现出非常低的抗凝血活性，可能与遗传有关的华法林和其受体相结合的亲和力降低所致 | |
| 胰岛素耐受性 | 胰岛素耐受性是非胰岛素依赖性糖尿病的一个重要的发病机制，对胰岛素有耐受性的患者，每天常需数千单位的胰岛素 | ||
| ACE抑制药疗效降低 | 肾病患者应用血管紧张素Ⅰ转化酶（ACE）抑制药依那普利后，该插入型纯合子基因型（Ⅱ）患者蛋白尿和血压可得到明显改善,而缺失型基因型患者的蛋白尿和血压无明显改善 | ||
1、遗传药理学与个体化用药
| 合理选择药物 | 癌症患者进行巯鸟嘌呤化疗，通过基因型检测筛选出PM，为患者选择其他药物治疗或调整剂量，降低不良反应的发生率 | |
| 从瘤体等部位中分离出的有关耐药基因的多态性数据可以用来选择高敏感性药物，提高化疗效果，如长春碱、紫杉醇等 | ||
| 治疗前通过遗传基因筛选可以确定某种治疗方式的有效人群，如群司珠单抗只有对于肿瘤细胞HER- 2基因高表达的患者使用才可达到较理想治疗效果 | ||
| 合理调整药物治疗剂量 | 奧美拉唑是H+, K+-ATP酶抑制药，用于治疗消化道溃疡及消化道反流，其单剂量药动学研究中，亚洲人AUC比白种人增加近40% | |
| 奥美拉唑是细胞色素酶CYP2C19的作用底物，对于亚洲患者中的弱代谢型及肝功受损的患者，应调低剂量治疗 | ||
| 肿瘤分子靶向治疗中的基因检测 | 通过检测肿瘤中是否存在导致肿瘤生长的基因突变或基因谱变化，以此确定针对特异性驱动基因突变的治疗方法 | |
| 针对性检测 | 有药可治的基因突变，比如EGFR、ALK和ROSI都有对应的靶向药物，对它们进行检测可以直接指导治疗 | |
| 判断疗效的基因突变，比如KRAS检测可用于筛选不能从分子靶向药物中获益的患者，避免盲目用药 | ||
| 肿瘤分子靶标的出现使得靶标药物能够针对癌细胞本身进行治疗 | ||
| 通过检测患者肿瘤标本或外周血标本中的某些标志物的状态来预测患者对靶向药物的敏感性，以达到最佳的治疗效果 | ||
2、临床常用分子靶向抗肿瘤药物的基因检测
| 癌症类型 | 基因检测 | 药物 |
| 非小细胞肺癌 | EGFR突变 | 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、necitumumab、阿法替尼 |
| ALK融合 | 色瑞替尼、Alectinib | |
| EGFR T790M突变 | Osimertinib | |
| EGFR突变、ALK融合 | Ramucirumab | |
| ROS1融合、ALK融合 | 克唑替尼 | |
| 结直肠癌 | KRAS突变 | 西妥昔单抗、帕尼单抗、瑞戈非尼 |
| EGFR突变、ALK融合 | Ramucirumab | |
| 乳腺癌 | HER-2扩增 | 拉帕替尼 |
| HER-3扩增 | 曲妥珠单抗 | |
| HER-4扩增 | ado-曲妥珠单抗emtansine | |
| HER-S扩增 | 帕妥珠单抗 | |
| HER-6扩增 | Ibrance | |
| 乳腺癌、肾癌、神经内分泌肿瘤 | HER-2扩增 | 依维莫司 |
| 黑色素瘤 | BRAF V600E/K突变 | 曲美替尼、达拉菲尼、Cobimetinib |
| BRAF V600E突变 | Vemurafenib | |
| 鼻咽癌 | EGFR突变 | 尼妥珠单抗 |
| 胃癌 | HER-2扩增 | 曲妥珠单抗 |
| EGFR突变、ALK融合 | 雷莫芦单抗 | |
| 卵巢癌 | BRCA突变 | Olaparib |
